Aanvraag voor financiële tussenkomst bij de dierenarts

Uw aanvraag



    Adres:



    Uw gegevens:

    Geboortedatum (formaat DD/MM/JJJJ)



    Burgerlijke stand:
    ongehuwdgehuwdgescheiden

    Aantal kinderen:

    Geboortejaar (indien van toepassing)
    Kind 1

    Kind 2

    Kind 3

    Kind 4


    Huidige bezigheden:
    beroepsactiviteituitkeringsgerechtige: R.V.A.uitkeringsgerechtigde: mutualiteitgepensioneerd




    Gelieve hieronder een bewijsstuk van uw inkomsten toe te voegen. Indien u het bestand niet kan toevoegen kan u deze via e-mail naar contact@bwk-cbm.be sturen.




    Reden aanvraag financiële steun:

    Gegevens van de dierenarts die het dier behandeld.



    Ik verklaar bovenstaande vragenlijst correct en volledig naar waarheid ingevuld te hebben en ik verbind me er op geen nieuwe dieren op te nemen en/of mijn huidige dieren te vervangen indien zij komen te overlijden.

    Gedaan te:

    Op (formaat DD/MM/JJJJ):

    Handtekening:

    OPGELET : “Bedankt voor uw bericht.” toont aan dat het formulier correct naar onze diensten verzonden werd.

    logo blanc